Заявление о подтверждении выпиской из приказа министерства внутренних дел награждения медалью (знаком, почетной грамотой и др.) (образец)

Приложение N 3 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче архивных справок (в ред. Приказа МВД России от 20.11.2013 N 913)
(образец)

______________________________
(адрес ФКУ "ГИАЦ МВД России",
ИЦ, ЦАВВ)

Гр-н(ка) _____________________
(фамилия)
_____________________
(имя)
_____________________
(отчество)
_____________________
(год рождения)
Проживающий(ая) по адресу:
______________________________
______________________________
______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас  подтвердить  выпиской  из  приказа награждение меня медалью
(знаком, почетной грамотой и др.):
1. Медаль "___________" - Приказом МВД СССР (МВД России) от ________ N ____
Место службы (работы) в период награждения: _______________________________
___________________________________________________________________________
2. Медаль "___________" - Приказом МВД СССР (МВД России) от ________ N ____
Место службы (работы) в период награждения: _______________________________
3.
---------------------------------------------------------------------------
4.
---------------------------------------------------------------------------
5.
---------------------------------------------------------------------------

Приложение: ксерокопии документов, относящихся к данному вопросу
1.
---------------------------------------------------------------------------
2.
---------------------------------------------------------------------------
3.
---------------------------------------------------------------------------

"__" _________ 20__ г.                  Подпись ___________



Источник - Приказ МВД России от 12.09.2011 № 1001 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)