Заявление о подтверждении места фактического проживания гражданина российской федерации

Приложение N 12

к Административному регламенту

предоставления Пенсионным фондом

Российской Федерации государственной

услуги по выплате страховых пенсий,

накопительной пенсии и пенсий

по государственному пенсионному

обеспечению

Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ МЕСТА ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1.                ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета                ,

адрес места жительства                

               ,

адрес места пребывания                

               ,

адрес места фактического проживания                

               ,

номер телефона                

2. Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (при наличии):

               ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства                

               ,

адрес места пребывания                

               ,

адрес места фактического проживания                

               ,

номер телефона                

3. Подтверждаю, что фактически проживаю по адресу места фактического проживания, указанному в настоящем заявлении.

4. Я предупрежден(а):

а) о необходимости подтверждать место фактического проживания гражданина Российской Федерации в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, в районах с тяжелыми климатическими условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан, в сельской местности путем подачи ежегодно личного заявления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг по месту нахождения выплатного дела до истечения 12 месяцев с месяца подачи заявления об установлении (выплате) страховой пенсии или предыдущего подтверждения места фактического проживания на Крайнем Севере и приравненных к ним местностях в районах с тяжелыми климатическими условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан, в сельской местности (абзац четвертый пункта 5 Правил установления и выплаты повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии лицам, проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 марта 2015 г. N 2491, абзац четвертый пункта 5 Правил установления и выплаты повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии лицам, проработавшим не менее 30 календарных лет в сельском хозяйстве, проживающим в сельской местности, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2018 г. N 14412);

б)                ,

(иное)

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

6. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 13, ст. 1935; 2017, N 43, ст. 6326.

2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 50, ст. 7757.