Заявление о подключении (или: заключении договора подключения) объекта капитального строительства к централизованным системам холодного водоснабжения и (или) водоотведения

______________________________________
(наименование организации,
осуществляющей холодное водоснабжение
и (или) водоотведение)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. заявителя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о подключении (заключении договора подключения) объекта
капитального строительства к централизованным системам
холодного водоснабжения и/или водоотведения

________________________________________ на основании ч. ч. 1, 2 ст. 18
(наименование или Ф.И.О. заявителя)
Федерального   закона   от   07.12.2020    N 416-ФЗ   "О   водоснабжении   и
водоотведении"   просит   заключить   договор   о   присоединении   объекта
капитального    строительства   к   централизованным   системам   холодного
водоснабжения и (или) водоотведения и подключить _________________________,
(наименование объекта
капитального строительства)
расположенного по адресу: ________________________________________________,
к централизованным системам холодного водоснабжения и (или)  водоотведения.
____________________________________ выполнены мероприятия, необходимые
(наименование или Ф.И.О. заявителя)
для  фактического  присоединения  объекта  к  сетям  инженерно-технического
обеспечения, что подтверждается __________________________________________.

Приложения:
1.  Документы,  подтверждающие  выполнение мероприятий, необходимых для
фактического   присоединения   объекта   к   сетям   инженерно-технического
обеспечения.
2. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ______ (если
заявление подписывается представителем заявителя).

"___"__________ ____ г.

Заявитель (представитель)
_________________________
(подпись)