36621
Примерная форма
(орган исполнительной власти субъекта РФ)
от (Фамилия И.О. заявителя)
адрес
телефон, электронная почта, факс
ЗАЯВЛЕНИЕ*
о подтверждении документа об образовании
Прошу подтвердить документ об образовании и (или) о квалификации (наименование и реквизиты документа) на основании п.4 Правил подтверждения документов об образовании и (или) о квалификации, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 20.07.2013 N 611.
Сведения необходимые для подтверждения:
а) фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя - ;
б) фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) обладателя документа об образовании и (или) о квалификации (в случае если обладатель указанного документа не является заявителем) - ;
в) реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя - ;
г) реквизиты документа, удостоверяющего личность обладателя документа об образовании и (или) о квалификации (в случае если обладатель указанного документа не является заявителем) - ;
д) наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации - ;
На обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", согласен.
Оригинала документа об образовании и (или) о квалификации, прошедшего процедуру подтверждения прошу выдать лично (либо почтовым отправлением наложенным платежом с указанием фамилии, имени и отчества (последнее - при наличии) и адреса заявителя).
Приложения.
1. Оригинал документа об образовании и (или) о квалификации;
2. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
3. Копия документа, удостоверяющего личность обладателя документа об образовании и (или) о квалификации (в случае если обладатель указанного документа не является заявителем);
4. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, и (или) имени, и (или) отчества обладателя документа об образовании и (или) о квалификации при несоответствии фамилии, и (или) имени, и (или) отчества, указанных в этом документе, паспортным данным его обладателя;
5. Доверенность, выданная в установленном порядке (в случае если заявителем является законный представитель или лицо, уполномоченное обладателем документа об образовании и (или) о квалификации);
6. Расписка обладателя документа об образовании и (или) о квалификации или его законного представителя (в случае если заявитель не является обладателем указанного документа или его законным представителем) о согласии на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном Федеральным законом "О персональных данных".
" " г.
* Постановление Правительства РФ от 20.07.2013 N 611 "Об утверждении Правил подтверждения документов об образовании и (или) о квалификации"