Заявление о выплате страховой суммы от каждого выгодоприобретателя несовершеннолетние дети застрахованного 2

Заявление о выплате страховой суммы от каждого выгодоприобретателя (несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного из родителей, опекуна или попечителя) (образец)

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Инструкции, утв. Приказом Минюста России от 13.04.2006 N 114

ОБРАЗЕЦ

                                       В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

                           От __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего(щей) по адресу: ________

                               телефоны: служебный _____________

                                         домашний ______________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи

с гибелью (смертью) ______________________________________________

                   (указывается родственное отношение погибшего

__________________________________________________________________

           (умершего), его фамилия, имя, отчество)

  Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________

                                                     получал(а),

__________________________________________________________________

                        не получал(а)

  Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский

счет N ___________________________________________________________

                    (указываются номер лицевого счета,

__________________________________________________________________

                     реквизиты Сбербанка,

__________________________________________________________________

филиала или другого банка, наименование населенного пункта)

Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) __________

                                                      (фамилия и

                                                       инициалы)

имеются другие члены семьи, проживающие __________________________

                                        (указывается супруг(а),

__________________________________________________________________

          дети, родители погибшего(ей), умершего(ей)

__________________________________________________________________

         либо другие выгодоприобретатели и их адреса)

__________________________________________________________________

  К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

(указываются документы, определенные подпунктом 17.1 или 17.2

__________________________________________________________________

                         Инструкции)

Дата                          Подпись заявителя __________________

Подпись заявителя _________________ заверяю.

__________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа

               уголовно-исполнительной системы)

  М.П.                                  Дата ___________________

(печать)