Приложение 1

к Приказу Госатомнадзора РФ

от 30.06.1994 No. 81

ФИРМЕННЫЙ БЛАНК ПРЕДПРИЯТИЯ

                            Начальнику _______________________________

                                       (наименование Управления округа

                                       _______________________________

                                                Госатомнадзора России)

                                       (Ф.И.О.) ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас  выдать временное  специальное (общее) разрешение на

право изготовления ___________________________________________________

______________________________________________________________________

                            (наименование,

______________________________________________________________________

                             обозначение

______________________________________________________________________

                      и назначение оборудования)

Приложение: комплект документации в соответствии с требованиями пункта

3.1.2.

Руководитель ______________________

                (наименование

___________________________________                ___________________

    предприятия, организации)                            (Ф.И.О.)