Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (лицензирование деятельности по изготовлению протезно

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Исх. N

от

"

"

200

г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

4.

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

5.

Контактный телефон, факс

в лице

,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.

Руководитель организации-заявителя

ФИО, должность, подпись

"

"

200

г.

М.П.