148422
Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 24.12.2021 N 1689
Форма
|
|
|
полное наименование аккредитационного органа
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВРЕМЕННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности
полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)
место нахождения организации
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц
идентификационный номер налогоплательщика организации
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с:
возникновением организации в результате реорганизации в форме
разделения/выделения
установлением контрольных цифр приема на обучение по не имеющим государственной аккредитации образовательным программам по профессиям, специальностям и направлениям подготовки либо укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджета субъектов Российской Федерации и местных бюджетов.
Решение о распределении контрольных цифр приема от N принято
наименование органа государственной власти, принявшего решение
Сведения о выданном(ых) реорганизованным организациям свидетельстве(ах) и приложений(я) о государственной аккредитации образовательной деятельности:
Свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности от
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. регистрационный N
|
|
, серия
|
|
,
|
N бланка
|
|
, приложение N
|
|
выданное
|
|
полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности
Сведения о филиале
полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации
место нахождения филиала организации
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
Сведения о выданном(ых) филиалу приложении(ях) к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности:
Приложение N к свидетельству о государственной аккредитации образовательной
деятельности от "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. регистрационный N
|
|
, серия
|
|
,
|
полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя
Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)
Прошу направлять информацию о ходе процедуры выдачи временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности в электронной форме (да/нет)
Дата заполнения "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
наименование должности руководителя организации
|
|
подпись руководителя организации/ индивидуального предпринимателя
|
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/ индивидуального предпринимателя
|