Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (лицензирование деятельности по техническому обслужив

Приложение N 7

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3310-Пр/07

исх. N

от

"

"

200

г.

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

4.

Адреса мест осуществления деятельности,

(с указанием почтового индекса)

5.

Контактный телефон, факс

в лице

,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя).

* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя

ФИО, должность, подпись

"

"

200

г.

М.П.