Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (лицензирование производства медицинской техники)

Приложение N 7

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N

от

"

"

200

г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по производству медицинской техники

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), индивидуального предпринимателя

2.

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

3.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

4.

Адреса мест осуществления деятельности, телефон (с указанием почтового индекса)

5.

Контактный телефон, факс

в лице

,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление деятельности по производству медицинской техники.

*Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя

ФИО, должность, подпись

"

"

200

г.

М.П.