|
В Федеральную службу
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
|
|
|
|
Полное наименование заявителя
|
|
Исх. N
|
|
|
от
|
"
|
|
"
|
|
200
|
|
г.
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ*
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
|
|
|
(полное наименование лицензиата)
|
|
(место нахождения лицензиата)
|
|
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
|
|
просим выдать выписку из реестра лицензий.
|
|
Руководитель организации-заявителя
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
М.П.
|
_______________
* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
|