Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов пеней штрафов форма N 23 фсс рф образец 2

Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма N 23-ФСС РФ (образец заполнения)

________________________________________________________________________________



Форма 23-ФСС РФ

                                  Управляющему Филиалом N 4 ГУ - МРО ФСС РФ

                                               Ивановой А.А.

                                  ---------------------------------------

                                          (должность руководителя

                                     (заместителя руководителя) органа

                                       контроля за уплатой страховых

                                             взносов, Ф.И.О.)

                               Заявление

         о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,

                            пеней, штрафов

                           Общество с ограниченной ответственностью

                           "Ромашка"

Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,

                                  (полное наименование организации

                               (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                                 индивидуального предпринимателя,

                                          физического лица)

регистрационный номер в органе контроля  7704015869

за уплатой страховых взносов             ----------------------------------

                                       7704

код подчиненности                        ----------------------------------

                                       7704123456

ИНН                                      ----------------------------------

                                       770401001

КПП                                      ----------------------------------

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства             125445, г. Москва, ул. Смольная,

индивидуального предпринимателя,         д. 24а

физического лица                         ---------------------------------,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

-ФЗ  "О  страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации,  Фонд

социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды

обязательного  медицинского  страхования"  просит  произвести  возврат сумм

излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование

на  случай  временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством, пеней,

штрафов  в  Фонд  социального  страхования Российской Федерации в следующих

                         500               1,24                -

размерах: страховые взносы ------ руб., пени ------ руб., штрафы ----- руб.

путем перечисления денежных средств на счет плательщика  страховых  взносов

407028105000000612987         АКБ "Москомприватбанк"
--------------------- в банке -------------------------------------------

                                      (полное наименование банка)

  7704123456

ИНН ----------

  770401001                 452865633321               044585342

КПП ------------------- ОКАТО ---------------------- БИК -----------------.

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

Генеральный

   директор     Тычинкин Д.А.    Тычинкин         8 (495) 232-32-33

---------------- ------------- ------------- -----------------------------

(должность) <*>     (Ф.И.О.)     (подпись)        (контактный телефон)

                  Белая Т.А.        Белая     8 (495) 232-32-33, доб. 123

Главный бухгалтер -------------- -------------- ---------------------------

                   (Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

  16 апреля 2013 г.

от -------------------         Печать

       (дата)                 ООО

                           "Ромашка"

Место печати плательщика

страховых взносов

--------------------------------

<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).