149345
Приложение № 3
к постановлению Правления ПФР
от 22 декабря 2015 г. № 512п
Форма 23дсо-ПФР
Руководителю
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации (далее – ПФР), Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов
Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение
,
(полное наименование организации (обособленного подразделения))
регистрационный номер
в территориальном органе ПФР
|
|
,
|
ИНН
|
|
,
|
КПП
|
|
,
|
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)
|
|
,
|
в соответствии со
|
статьей 4.1 Федерального закона от 27 ноября 2001 г. № 155-ФЗ “О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации”
|
Нужное
отметить
знаком
“V”
|
|
|
|
статьей 7 Федерального закона от 10 мая 2010 г. № 84-ФЗ “О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности”
|
и статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования”
просит произвести возврат излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов в ПФР в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя
|
Сумма
|
Взносы на дополнительное социальное обеспечение
|
|
Пени
|
|
Штрафы
|
|
путем перечисления денежных средств на счет плательщика взносов:
№
|
|
в банке
|
|
|
|
|
(полное наименование банка)
|
ИНН
|
|
КПП
|
|
корреспондентский счет
|
|
БИК
|
|
ОКТМО
|
|
№ лицевого счета *
|
|
Должность руководителя организации (обособленного подразделения)
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(контактный телефон)
|
Главный бухгалтер **
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(контактный телефон)
|
от
(дата)
Место печати плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение ***
Уполномоченный представитель плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(дата)
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение
* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет.
** Заполняется при наличии главного бухгалтера.
*** Печать ставится при ее наличии.