Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов пеней штрафов в фонд социального страхования

Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов в Фонд социального страхования РФ. Форма N 23-ФСС РФ (образец заполнения)

________________________________________________________________________________



Форма 23-ФСС РФ

                                      Управляющему региональным отделением

                                       по ФСС РФ по Орловской области

                                               Москвиной Р.М.

                                  ---------------------------------------

                                          (должность руководителя

                                     (заместителя руководителя) органа

                                       контроля за уплатой страховых

                                             взносов, Ф.И.О.)

                               Заявление

         о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,

                            пеней, штрафов

                           Закрытое акционерное общество "Сфера"

Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,

                                  (полное наименование организации

                               (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                                 индивидуального предпринимателя,

                                          физического лица)

регистрационный номер в органе контроля  5721000500

за уплатой страховых взносов             ----------------------------------

                                       57001

код подчиненности                        ----------------------------------

                                       5753020742

ИНН                                      ----------------------------------

                                       572001001

КПП                                      ----------------------------------

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства             Орловская область, г. Орел,

индивидуального предпринимателя,         ул. Приборостроительная, 5

физического лица                         ---------------------------------,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

-ФЗ  "О  страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации,  Фонд

социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды

обязательного  медицинского  страхования"  просит  произвести  возврат сумм

излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование

на случай  временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством, -пеней,

штрафов-  в Фонд  социального  страхования Российской Федерации в следующих

                         1044                 -                  -

размерах: страховые взносы ------ руб., пени ------ руб., штрафы ----- руб.

путем перечисления денежных средств на счет плательщика  страховых  взносов

40702810947000040045         Орловское ОСБ 8595 г. Орел      5753020742
-------------------- в банке --------------------------- ИНН ------------

                             (полное наименование банка)

  572001001                 54247822000                045402601

КПП ------------------- ОКАТО ---------------------- БИК -----------------.

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

Генеральный

   директор     Иванов С.Н.     Иванов                45-78-15

---------------- ----------- ------------- -------------------------------

(должность)      (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

                Понарушина С.П.   Понарушина            45-78-21

Главный бухгалтер --------------- -------------- --------------------------

                    (Ф.И.О.)     (подпись)        (контактный телефон)

      03.09.2010

от -------------------

        (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов