Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов пеней штрафов Форма N 23 ПФР

Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма N 23-ПФР

________________________________________________________________________________



Приложение N 5 к Приказу Минздравсоцразвития России от 11 декабря 2009 г. N 979н

Форма 23-ПФР

                                    Руководителю

                                  _______________________________________

                                          (должность руководителя

                                     (заместителя руководителя) органа

                                       контроля за уплатой страховых

                                             взносов, Ф.И.О.)

                               Заявление

         о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,

                            пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,

                                  (полное наименование организации

                               (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                                  индивидуального предпринимателя,

                                          физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов             __________________________________

ИНН                                      __________________________________

КПП                                      __________________________________

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица                         _________________________________,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды

обязательного  медицинского  страхования"  просит  произвести  возврат сумм

излишне   уплаченных   страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное

страхование,   пеней,  штрафов  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,

страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в

Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования, страховых взносов

на  обязательное  медицинское страхование, пеней, штрафов в территориальный

фонд   обязательного   медицинского  страхования  (ненужное  зачеркнуть)  в

следующих размерах:

                                                                  (в рублях)

-----------------------------------------------------------------------------

¦Наименование¦      В Пенсионный фонд       ¦В Федеральный¦В территориальный ¦

¦ показателя ¦     Российской Федерации     ¦    фонд     ¦фонд обязательного¦

¦            +------------------------------+обязательного¦   медицинского   ¦

¦            ¦всего¦      в том числе       ¦медицинского ¦   страхования    ¦

¦            ¦     +------------------------+ страхования ¦                  ¦

¦            ¦     ¦   на    ¦      на      ¦             ¦                  ¦

¦            ¦     ¦страховую¦накопительную ¦             ¦                  ¦

¦            ¦     ¦  часть  ¦часть трудовой¦             ¦                  ¦

¦            ¦     ¦трудовой ¦    пенсии    ¦             ¦                  ¦

¦            ¦     ¦ пенсии  ¦              ¦             ¦                  ¦

+------------+-----+---------+--------------+-------------+------------------+

¦Страховые   ¦     ¦         ¦              ¦             ¦                  ¦

¦взносы      ¦     ¦         ¦              ¦             ¦                  ¦

+------------+-----+---------+--------------+-------------+------------------+

¦Пени        ¦     ¦         ¦              ¦             ¦                  ¦

+------------+-----+---------+--------------+-------------+------------------+

¦Штрафы      ¦     ¦                        ¦             ¦                  ¦

------------+------                        --------------+-------------------

путем  перечисления  денежных средств на счет плательщика страховых взносов
________ в банке _______________________________________________ ИНН ____

                           (полное наименование банка)

КПП _____________________________ ОКАТО _______________ БИК ______________.

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

_________________ __________ _____________ ________________________________

(должность) <*>   (Ф.И.О.)    (подпись)         (контактный телефон)

Главный бухгалтер ______________ ______________ ___________________________

                   (Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

от ___________________

       (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов

--------------------------------

<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).