Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов пеней штрафов форма N 23 пфр образец 2

Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма N 23-ПФР (образец заполнения)

________________________________________________________________________________



Форма 23-ПФР

                                    Руководителю

                                  ГУ - Отделения Пенсионного фонда РФ

                                  по Алтайскому краю Трофимову Борису

                                  Александровичу

                                  ---------------------------------------

                                          (должность руководителя

                                     (заместителя руководителя) органа

                                       контроля за уплатой страховых

                                             взносов, Ф.И.О.)

                               Заявление

         о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,

                            пеней, штрафов

                           Общество с ограниченной ответственностью

                           "Дела семейные"

Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,

                                  (полное наименование организации

                               (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                                  индивидуального предпринимателя,

                                          физического лица)

регистрационный номер в органе контроля  256-852-703215

за уплатой страховых взносов             ----------------------------------

                                       2222048089

ИНН                                      ----------------------------------

                                       222201001

КПП                                      ----------------------------------

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства             656099, г. Барнаул,

индивидуального предпринимателя,         ул. Папанинцев, д. 10

физического лица                         ---------------------------------,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды

обязательного  медицинского  страхования"  просит  произвести  возврат сумм

излишне   уплаченных   страховых   взносов   на   обязательное   пенсионное

страхование,  -пеней,  штрафов- в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,

страховых взносов на обязательное медицинское страхование,  пеней, штрафов

в  Федеральный   фонд  обязательного  медицинского  страхования,  страховых

взносов   на    обязательное    медицинское   страхование,   пеней, штрафов

в территориальный фонд  обязательного  медицинского страхования-  (ненужное

зачеркнуть) в следующих размерах:

                                                                  (в рублях)

------------------------------------------------------------------------------

¦Наименование¦       В Пенсионный фонд       ¦В Федеральный¦В территориальный ¦

¦ показателя ¦      Российской Федерации     ¦    фонд     ¦фонд обязательного¦

¦            +-------------------------------+обязательного¦   медицинского   ¦

¦            ¦ всего¦      в том числе       ¦медицинского ¦   страхования    ¦

¦            ¦      +------------------------+ страхования ¦                  ¦

¦            ¦      ¦   на    ¦      на      ¦             ¦                  ¦

¦            ¦      ¦страховую¦накопительную ¦             ¦                  ¦

¦            ¦      ¦  часть  ¦часть трудовой¦             ¦                  ¦

¦            ¦      ¦трудовой ¦    пенсии    ¦             ¦                  ¦

¦            ¦      ¦ пенсии  ¦              ¦             ¦                  ¦

+------------+------+---------+--------------+-------------+------------------+

¦Страховые   ¦10 000¦  8 600  ¦     1 400    ¦      -      ¦         -        ¦

¦взносы      ¦      ¦         ¦              ¦             ¦                  ¦

+------------+------+---------+--------------+-------------+------------------+

¦Пени        ¦   -  ¦    -    ¦       -      ¦      -      ¦         -        ¦

+------------+------+---------+--------------+-------------+------------------+

¦Штрафы      ¦   -  ¦                        ¦      -      ¦         -        ¦

------------+-------                        --------------+-------------------

путем  перечисления  денежных средств на счет плательщика страховых взносов

40702810947000040078         Городское ОСБ N 8203 Алтайского банка
-------------------- в банке -------------------------------------------

                                     (полное наименование банка)

  2259003852     222401001            54246822000         040173604

ИНН ---------- КПП -------------- ОКАТО --------------- БИК --------------.

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

генеральный

   директор     Гришаева К.П.    Гришаева           (3852)26-18-55

---------------- ------------- ------------- -----------------------------

(должность) <*>     (Ф.И.О.)     (подпись)        (контактный телефон)

                Бегункова Е.Л.    Бегункова          (3852)26-18-56

Главный бухгалтер -------------- -------------- ---------------------------

                   (Ф.И.О.)      (подпись)        (контактный телефон)

      27.05.2011

от -------------------

       (дата)

                            Печать

Место печати плательщика       ООО

страховых взносов        "Дела семейные"

--------------------------------

<*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).