Приложение 1

к Инструкции Банка России

"О правилах выпуска и регистрации

ценных бумаг кредитными организациями

на территории Российской Федерации"

от 10 марта 2006 г. N 128-И

B. Форма заявления на государственную регистрацию

выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

и отчета об итогах выпуска (дополнительного

выпуска) ценных бумаг

(данная форма заявления используется, если государственная

регистрация отчета об итогах выпуска ценных бумаг

осуществляется одновременно с государственной

регистрацией выпуска ценных бумаг)

Исх. _______________________

от "__" ____________ 200_ г.

                               Наименование регистрирующего органа

                            Заявление

     на государственную регистрацию выпуска (дополнительного

       выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного

                      выпуска) ценных бумаг

        (В случае одновременного представления документов

           для государственной регистрации двух и более

            выпусков ценных бумаг составляется отдельно

                       для каждого выпуска)

__________________________________________________________________

(полное фирменное наименование кредитной организации - эмитента

  или органа, уполномоченного учредителями создаваемой кредитной

                      организации - эмитента)

__________________________________________________________________

      просит осуществить государственную регистрацию выпуска

                    и отчета об итогах выпуска

__________________________________________________________________

            (указывается информация о ценных бумагах)

_________________________________________________________________,

размещенных в соответствии с _____________________________________

                            (указываются соответствующее решение о

__________________________________________________________________

размещении ценных бумаг, орган управления общества, его принявший,

                     дата и номер протокола)

и ________________________________________________________________

    (указываются соответствующее решение о выпуске ценных бумаг,

__________________________________________________________________

    орган управления, общества, его утвердивший, дата и номер

__________________________________________________________________

                           протокола)

    Место   нахождения  (адрес)   кредитной организации - эмитента

и контактные телефоны ____________________________________________

                         (указываются место нахождения (адрес)

__________________________________________________________________

       кредитной организации - эмитента, контактные телефоны)

    Объем   уставного  капитала  кредитной  организации - эмитента

после  завершения  эмиссии  составит "____________" рублей  (сумма

цифрами и прописью).

    Для  облигаций,  опционов   кредитной  организации - эмитента:

общий  объем  всех  размещенных  облигаций,   опционов   кредитной

организации - эмитента после завершения выпуска составит "_______"

рублей по номиналу (сумма цифрами и прописью).

    Номер лицензии на осуществление банковских операций "_______".

    Адрес для направления почтовой корреспонденции _______________

    Настоящим   подтверждается, что тексты документов на магнитных

носителях   соответствуют    документам,    представленным     для

государственной регистрации выпуска ценных бумаг.

Лицо, осуществляющее функции

единоличного исполнительного органа

кредитной организации - эмитента       ___________ _______________

                                        (подпись)   (И.О. Фамилия)

    Печать

    Дата