Заявление на выплату страховой суммы застрахованного сотрудника органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ
Приложение 7 к Инструкции (пункт 14), утвержденной Приказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 N 196
Генеральному директору
_____________________________
наименование
страховой организации
_____________________________
почтовый индекс и адрес
страховой организации
от __________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________
застрахованного
сотрудника
проживающ_________ по адресу:
_____________________________
указывается точный
_____________________________
почтовый индекс и адрес
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОЙ СУММЫ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в
связи с __________________________________________________________
указывается страховой случай, произошедший с
застрахованным сотрудником
Ранее получал(а) (не получал(а)) 1 страховые суммы по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья.
Выплату прошу произвести через _______________________________
указывается No. отделения
Сбербанка
__________________________________________________________________
России, населенный пункт, в котором он расположен, и другие
__________________________________________________________________
банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ
на мой лицевой счет No. _________________________________________.
Подпись застрахованного сотрудника ______________________
Подпись застрахованного сотрудника ______________________ заверяю:
фамилия, инициалы
застрахованного
сотрудника
Начальник ________________________________________________________
наименование органа по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
_________________________________
подпись, инициалы, фамилия
М.П.
1 Ненужное зачеркнуть.
Источник - Приказ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 № 196 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)