Заявление на выплату страховой суммы от каждого совершеннолетнего выгодоприобретателя по государственному обязательному страхованию - родственника погибшего сотрудника органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 4 к Инструкции (пункт 14), утвержденной Приказом Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 N 196

Генеральному директору
_____________________________
наименование
страховой организации
_____________________________
почтовый индекс и адрес
страховой организации
от __________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________
выгодоприобретателя
проживающ_________ по адресу:
_____________________________
указывается точный
_____________________________
почтовый индекс и адрес

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОЙ СУММЫ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой  суммы  в
связи с гибелью (смертью) ________________________________________
_________________________________________________________________,
указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество
застрахованного сотрудника
а также страховых  сумм,  причитающихся  нашим  несовершеннолетним
детям - дочери (сыну)  1  ________________________________________
указывается имя каждого ребенка,
__________________________________________________________________
точный почтовый индекс и адрес места его жительства
Выплату прошу произвести через _______________________________
(указывается No. отделения
Сбербанка России,
__________________________________________________________________
населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские
реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)
на мой лицевой счет No. _________________________________________.
Одновременно сообщаю, что у __________________________ имеются
(фамилия, инициалы
застрахованного
сотрудника)
и другие члены семьи  2   ________________________________________
__________________________________________________________________
а также подопечные  2   __________________________________________

Подпись заявителя ___________________________

Подпись _____________________________________ заверяю:
фамилия, инициалы заявителя

Начальник ________________________________________________________
наименование органа по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________
подпись, инициалы, фамилия

М.П.


1 Заполняется при наличии несовершеннолетних детей.
2 Указываются фамилии, имена, отчества и полные адреса других лиц, являющихся согласно пункту 9 Инструкции также выгодоприобретателями.



Источник - Приказ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 № 196 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)