Заявление на выплату страховой суммы от каждого совершеннолетнего и дееспособного наследника (либо законного представителя несовершеннолетнего/недееспособного наследника), имеющего право на получение страховой суммы (рекомендуемый образец)

Приложение N 2 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(рекомендуемый образец)
Генеральному директору
_____________________________________
(указать страховщика)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(указывается почтовый индекс и адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 36 Федерального закона от 28
декабря  2010  г.  N  403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации"
прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне ________________________________
___________________________________________________________________________
(указать ФИО наследника, родственное отношение к погибшему (умершему)
___________________________________________________________________________
сотруднику, специальное звание и ФИО погибшего сотрудника, занимавшего
должность)
страховой   суммы   в   размере,    равном    180-кратному    размеру   его
среднемесячного денежного содержания.
Заверенная  в  установленном  порядке  копия  свидетельства  о праве на
наследство прилагается.
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указывается наименование банка,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские
___________________________________________________________________________
реквизиты ОСБ - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ/наличными через кассу
страхового органа)

Подпись заявителя ____________________________

Руководитель ______________________________________________________________
(указать следственный орган Следственного   (подпись, фамилия)
комитета)
М.П.



Источник - Приказ СК России от 05.09.2012 № 58