Заявление на государственную регистрацию выпуска дополнительного выпуска и отчета об итогах выпуска

Заявление на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

________________________________________________________________________________



Приложение 1 к Инструкции Банка России "О правилах выпуска и регистрации ценных бумаг кредитными организациями на территории Российской Федерации" от 10 марта 2006 г. N 128-И

B. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

(данная форма заявления используется, если государственная регистрация отчета об итогах выпуска ценных бумаг осуществляется одновременно с государственной регистрацией выпуска ценных бумаг)



Исх. _______________________

от "__" ____________ 200_ г.

                             Наименование регистрирующего органа

                          Заявление

   на государственную регистрацию выпуска (дополнительного

     выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного

                    выпуска) ценных бумаг

      (В случае одновременного представления документов

         для государственной регистрации двух и более

          выпусков ценных бумаг составляется отдельно

                     для каждого выпуска)

__________________________________________________________________

(полное фирменное наименование кредитной организации - эмитента

или органа, уполномоченного учредителями создаваемой кредитной

                    организации - эмитента)

__________________________________________________________________

    просит осуществить государственную регистрацию выпуска

                  и отчета об итогах выпуска

__________________________________________________________________

          (указывается информация о ценных бумагах)

_________________________________________________________________,

размещенных в соответствии с _____________________________________

                          (указываются соответствующее решение о

__________________________________________________________________

размещении ценных бумаг, орган управления общества, его принявший,

                   дата и номер протокола)

и ________________________________________________________________

  (указываются соответствующее решение о выпуске ценных бумаг,

__________________________________________________________________

  орган управления, общества, его утвердивший, дата и номер

__________________________________________________________________

                         протокола)

  Место   нахождения  (адрес)   кредитной организации - эмитента

и контактные телефоны ____________________________________________

                       (указываются место нахождения (адрес)

__________________________________________________________________

     кредитной организации - эмитента, контактные телефоны)

  Объем   уставного  капитала  кредитной  организации - эмитента

после  завершения  эмиссии  составит "____________" рублей  (сумма

цифрами и прописью).

  Для  облигаций,  опционов   кредитной  организации - эмитента:

общий  объем  всех  размещенных  облигаций,   опционов   кредитной

организации - эмитента после завершения выпуска составит "_______"

рублей по номиналу (сумма цифрами и прописью).

  Номер лицензии на осуществление банковских операций "_______".

  Адрес для направления почтовой корреспонденции _______________

  Настоящим   подтверждается, что тексты документов на магнитных

носителях   соответствуют    документам,    представленным     для

государственной регистрации выпуска ценных бумаг.

Лицо, осуществляющее функции

единоличного исполнительного органа

кредитной организации - эмитента       ___________ _______________

                                      (подпись)   (И.О. Фамилия)

  Печать

  Дата