zayavka-na-postavku-oborudovaniya
Приложение
к Письму Минздравсоцразвития РФ
от 15.10.2009 N 15-1/10/2-8095
Заявка
на поставку в 2010 году оборудования для проведения
аудиологического скрининга в учреждения государственной
и муниципальной систем здравоохранения
Наименование Заявителя ____________________________________________________
Ф.И.О. руководителя Заявителя _____________________________________________
Адрес, индекс, тел., факс, E-mail Заявителя _______________________________
N
п/п
|
Получатель
(наименование
учреждения
Заявителя), Ф.И.О.
руководителя
получателя, ИНН,
КПП, ОКАТО, индекс,
адрес, тел., факс,
E-mail получателя
|
Наименование оборудования
|
Прибор для
регистрации
вызванной
отоакустиче-
ской эмиссии
|
Прибор-система
регистрации вызванных
слуховых потенциалов
мозга, комбинированная,
с модулем регистрации
отоакустической эмиссии
|
Импедансный
аудиометр
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечания:
1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в одной из перечисленных позиций отмечать словами "нет потребности".
2. Заявка составляется в соответствии планируемым Перечнем централизованно закупаемых в 2009 году за счет средств федерального бюджета оборудования для аудиологического скрининга в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2009 г. N 122.
3. Оборудование предусматривается для родильного дома (отделения), перинатального центра, детской поликлиники, центра реабилитации слуха.
Руководитель Заявителя ___________ ________________________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
Исполнитель ___________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.) (тел., факс, E-mail)