zayavka-na-postavku-spetsializirovannykh-produktov-lechebnogo-pitaniya
Приложение
к Письму Минздравсоцразвития РФ
от 15.10.2009 N 15-1/10/2-8095
Заявка
на поставку в 2010 году специализированных продуктов
лечебного питания для детей, страдающих фенилкетонурией
Наименование Заявителя ____________________________________________________
Ф.И.О. руководителя Заявителя _____________________________________________
Адрес, индекс, тел., факс, E-mail Заявителя _______________________________
Получатель (наименование учреждения Заявителя) ____________________________
Ф.И.О. руководителя получателя ____________________________________________
ИНН, КПП, ОКАТО, индекс, адрес, тел., факс, E-mail получателя _____________
N
п/п
|
Наименование
|
Число детей,
получающих
лечение
|
Годовая потреб-
ность в специали-
зированном про-
дукте лечебного
питания
|
Переходящий остаток
специализированного
продукта лечебного
питания на начало
2010 года
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Дети первого года
жизни
|
|
|
|
2
|
Дети в возрасте
от 1 года до 7 лет
|
|
|
|
Примечание:
1. Вне таблицы укажите перечень специализированных продуктов лечебного питания и число детей в указанной возрастной группе, их получающих.
Руководитель Заявителя ___________ ________________________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
Исполнитель ___________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Тел., Факс, E-mail