zayavka-na-postavku-oborudovaniya-i-raskhodnykh-materialov
Приложение N 8
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 25 марта 2009 г. N 133н
Заявка
на поставку в 2009 году оборудования и расходных
материалов для аудиологического скрининга в учреждения
государственной и муниципальной систем здравоохранения
┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│Представляют: федеральные учреждения, оказывающие │ Сроки │
│медицинскую помощь, подведомственные Министерству │представления:│
│здравоохранения и социального развития Российской │первый квартал│
│Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, │ 2009 года │
│Российская академия медицинских наук, органы │ │
│исполнительной власти субъектов Российской Федерации │ │
│(далее - Заявитель) │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘
Наименование Заявителя ____________________________________________________
Ф.И.О. руководителя Заявителя _____________________________________________
Адрес, тел., факс, e-mail Заявителя _______________________________________
Получатель (наименование учреждения Заявителя) ____________________________
Ф.И.О. руководителя получателя ____________________________________________
ИНН, адрес, тел., факс, e-mail получателя _________________________________
N
п/п
|
Наименование оборудования
|
Количество
оборудования
(шт.), всего
|
В т.ч. ро-
дильному
дому (от-
делению),
перина-
тальному
центру
|
В т.ч.
детской
полик-
линике
|
В т.ч.
центрам
реабили-
тации
слуха
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Прибор для регистрации
вызванной отоакустической
эмиссии
|
|
|
|
|
2
|
Прибор-система регистрации
вызванных слуховых
потенциалов мозга,
комбинированная, с модулем
регистрации отоакустической
эмиссии
|
|
|
|
|
3
|
Импедансный аудиометр
|
|
|
|
|
Примечания:
1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в
одной из перечисленных позиций строк 1, 2, 3 отмечать словами "нет
потребности".
2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать сумму
единиц оборудования по графам 4, 5, 6.
3. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем
централизованно закупаемых в 2009 году за счет средств федерального бюджета
оборудования для аудиологического скрининга в учреждениях государственной и
муниципальной систем здравоохранения, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2009 г. N 122.
Руководитель Заявителя ______________ ______________________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
Исполнитель ______________ ______________________ Тел.
(подпись) (Ф.И.О.) ------------
Факс
------------
E-mail
------------