zayavka-na-postavku-raskhodnykh-materialov-dlya-neonatalnogo-skrininga
Приложение
к Письму Минздравсоцразвития РФ
от 15.10.2009 N 15-1/10/2-8095
Заявка
на поставку в 2010 году оборудования и расходных материалов
для неонатального скрининга в учреждения государственной
и муниципальной систем здравоохранения
Наименование Заявителя ____________________________________________________
Ф.И.О. руководителя Заявителя _____________________________________________
Адрес, индекс, тел., факс, E-mail Заявителя _______________________________
Получатель (наименование учреждения Заявителя) ____________________________
Ф.И.О. руководителя получателя ____________________________________________
ИНН, КПП, ОКАТО, индекс, адрес, тел., факс, E-mail получателя _____________
N
п/п
|
Наименование
расходных
материалов
|
Расходные
материалы
(количе-
ство
наборов)
|
Число
детей,
родивших-
ся за
прошедший
год (тыс.
чел.)
|
Число
новорож-
денных,
обследо-
ванных за
прошедший
год (тыс.
чел.)
|
Ожидаемое
число но-
ворожден-
ных (тыс.
чел.)
|
Переходя-
щий оста-
ток коли-
чества
наборов
расходных
материа-
лов на
начало
2010 г.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1
|
Наборы реагентов
для определения
фенилаланина в
сухих пятнах крови
фосфориметрическим
методом с временным
разрешением "ФАВР"
|
|
|
|
|
|
2
|
Наборы реагентов
для определения
фенилаланина в
сухих пятнах крови
флуометрическим
методом "ФКУ-
неоскрин"
|
|
|
|
|
|
3
|
Наборы реагентов
для проведения нео-
натального скринин-
га на врожденный
гипотиреоз для
определения тирео-
тропного гормона в
сухих пятнах крови
|
|
|
|
|
|
4
|
Наборы реагентов
для определения
тиреотропного гор-
мона для подтверж-
дающей диагностики
врожденного
гипотиреоза
|
|
|
|
|
|
5
|
Наборы реагентов
для определения
свободного тирокси-
на для подтверждаю-
щей диагностики
врожденного
гипотиреоза
|
|
|
|
|
|
Примечания:
1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в одной из перечисленных позиций отмечать словами "нет потребности".
2. При заполнении пунктов 1, 2, 3, 4, 5 графы 3 необходимо указать количество расходных материалов, необходимых для обследования ожидаемого числа новорожденных.
Руководитель Заявителя ___________ ________________________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
Исполнитель ___________ (подпись) (Ф.И.О.)
Тел., Факс, E-mail