zayavka-na-postavku-istochnikov-ioniziruyushchego-izlucheniya
Приложение 2
к ОСПОРБ-99/2010
Регистрационный номер организации ________
Заявка
на поставку источников ионизирующего излучения
1. Наименование и почтовый адрес поставщика _______________________________
___________________________________________________________________________
2. Наименование и почтовый адрес заказчика ________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наименование организации, для которой производится заказ _______________
___________________________________________________________________________
4. Предмет заказа _________________________________________________________
Наименование
источника
|
Единица
измерения
|
Активность
единицы
|
Количество
единиц на
год
|
В том числе по месяцам
|
Общее
количество
на год
(активность)
|
Сумма,
руб.
|
|
|
|
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
V
|
VI
|
VII
|
VIII
|
IX
|
X
|
XI
|
XII
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого _____________________________________________________________________
Примечания_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Гарантии оплаты ________________________________________________________
"__"______________г. Руководитель организации _____________________________
Главный бухгалтер ___________________________
СОГЛАСОВАНО
Главный государственный санитарный врач по ______________________
М.П. "__"_____________г.
6. Учетные отметки о реализации заказа-заявки (при разовых поставках)
7. Дата отправки источников Дата получения источников
заказчику "___"__________г. заказчиком "___"___________г.
Исполнено в 4 экз.:
Экз. N N 1 и 2 - поставщику;
Экз. N 3 - органу госсанэпиднадзора;
Экз. N 4 - заказчику.