Акт обследования помещения о признании пригодным (непригодным) для постоянного проживания на территории городского округа рошаль московской области

Приложение N 2 к Положению о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
N _________________________________ _______________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
(кем назначена,
___________________________________________________________________________
наименование федерального органа исполнительной власти, органа
__________________________________________________________________________,
исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа
местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность
___________________________________________________________________________
и место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и  приглашенного  собственника  помещения  или   уполномоченного   им  лица
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
(реквизиты
___________________________________________________________________________
заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
___________________________________________________________________________
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
(адрес,
___________________________________________________________________________
принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
___________________________________________________________________________
Краткое описание состояния жилого помещения,  инженерных систем здания,
оборудования    и    механизмов    и   прилегающей   к    зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям  с   указанием
фактических  значений  показателя  или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
(кем проведен контроль
___________________________________________________________________________
(испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)
___________________________________________________________________________
Рекомендации межведомственной комиссии  и  предлагаемые меры,   которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение   межведомственной  комиссии  по  результатам   обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения  экспертов   проектно-изыскательских   и   специализированных
организаций;
д) другие     материалы     по     решению     межведомственной    комиссии
___________________________________________________________________________

Председатель межведомственной комиссии:
________________________________    _______________________________________
(подпись)                               (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:
________________________________    _______________________________________
(подпись)                               (Ф.И.О.)
________________________________    _______________________________________
(подпись)                               (Ф.И.О.)
________________________________    _______________________________________
(подпись)                               (Ф.И.О.)
________________________________    _______________________________________
(подпись)                               (Ф.И.О.)
________________________________    _______________________________________
(подпись)                               (Ф.И.О.)
________________________________    _______________________________________
(подпись)                               (Ф.И.О.)



Источник - Решение Совета депутатов городского округа Рошаль МО от 18.09.2007 № 5/26 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)