Акт обследования помещения на территории городского поселения наро-фоминск московской области

Приложение 2 к Положению о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на территории городского поселения Наро-Фоминск

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
N ____________________________________ от _________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта
и улицы, номера дома и квартиры)
___________________________________________________________________________
Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
(кем назначена, наименование
___________________________________________________________________________
органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
(Ф.И.О.,
___________________________________________________________________________
занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
и адрес - для физического лица, наименование (наименования) организации
и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
(адрес, принадлежность
___________________________________________________________________________
помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием ______
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким
___________________________________________________________________________
показателям, какие фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые ___
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных ___
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования ______
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г)  заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:
________________ ___________________________
(подпись)            (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:
________________ ___________________________
(подпись)            (Ф.И.О.)
________________ ___________________________
(подпись)            (Ф.И.О.)
________________ ___________________________
(подпись)            (Ф.И.О.)
________________ ___________________________
(подпись)            (Ф.И.О.)



Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Наро-Фоминск Наро-Фоминского муниципального района МО от 25.06.2009 № 6/44