akt-obsledovaniya-pomeshcheniya
Приложение N 2
к Положению о порядке признания
жилых домов (жилых помещений)
непригодными для проживания
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
N __________________________ ___________________________
(дата)
__________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
__________________________________________________________________
пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная _______________________
(кем назначена,
__________________________________________________________________
наименование федерального органа исполнительной власти, органа
__________________________________________________________________
исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа
_________________________________________________________________,
местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ___________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место
работы)
и членов комиссии ________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов _______________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность
__________________________________________________________________
и место работы)
__________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
__________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению ____________________
(реквизиты
__________________________________________________________________
заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
__________________________________________________________________
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения _________________
(адрес,
__________________________________________________________________
принадлежность помещения, кадастровый номер,
__________________________________________________________________
год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем
здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию
территории _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с
указанием фактических значений показателя или описанием
конкретного несоответствия _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и
других видов контроля и исследований _____________________________
(кем проведен контроль
__________________________________________________________________
(испытание), по каким показателям, какие фактические
__________________________________________________________________
значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,
которые необходимо принять для обеспечения безопасности или
создания нормальных условий для постоянного проживания ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам
обследования помещения ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложения к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и
специализированных организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии:
_______________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
_______________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_______________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_______________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_______________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)