Акт обследования помещения на территории городского поселения волоколамск московской области

Приложение 3 к Административному регламенту осуществления муниципальных услуг "О признании жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания, а также признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу" на территории городского поселения Волоколамск"

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N ________________________ ________________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования
населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная
__________________________________________________________________________,
(кем назначена, наименования федерального органа исполнительной власти,
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа
местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и   приглашенного   собственника  помещения  или  уполномоченного  им  лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность
- для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
год ввода в эксплуатацию)
Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических  значений  показателя  или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
какие фактические значения получены)
Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания, _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Приложения к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г)  заключения  экспертов  проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:
_____________________                      ________________________________
(подпись)                                         (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:
_____________________                      ________________________________
(подпись)                                         (Ф.И.О.)
_____________________                      ________________________________
(подпись)                                         (Ф.И.О.)
_____________________                      ________________________________
(подпись)                                         (Ф.И.О.)
_____________________                      ________________________________
(подпись)                                         (Ф.И.О.)



Источник - Постановление главы городского поселения Волоколамск Волоколамского муниципального района МО от 16.03.2012 № 124