Акт обследования помещения при администрации городского поселения талдом московской области

Приложение N 2 к Положению о межведомственной комиссии по признанию жилого помещения муниципального жилищного фонда непригодным (пригодным) для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N _________________________________
___________________________________
(дата)

___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования
населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная
__________________________________________________________________________,
(кем назначена, наименование органа местного самоуправления,
дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность -
для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
год ввода в эксплуатацию)
Краткое  описание   состояния  жилого  помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения   о   несоответствиях   установленным   требованиям   с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка  результатов  проведенного  инструментального   контроля  и   других
видов контроля и исследований
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
__________________________________________________________________________,
какие фактические значения получены)

Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые   меры,   которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение   межведомственной    комиссии   по   результатам   обследования
помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложения к акту:
1. Результаты инструментального контроля.
2. Результаты лабораторных испытаний.
3. Результаты исследований.
4.  Заключения  экспертов  проектно-изыскательских   и   специализированных
организаций.
5. Другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии:
______________________                _____________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:
______________________                _____________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)
______________________                _____________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)



Источник - Постановление главы городского поселения Талдом Талдомского муниципального района МО от 22.03.2011 № 02-13/68