Акт обследования помещения на территории городского поселения егорьевск егорьевского муниципального района московской области

Приложение N 2 к Положению о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на территории городского поселения Егорьевск Егорьевского муниципального района Московской области

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N _________________________________________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования
населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
___________________________________________________________________________
Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
(кем назначена, наименование
__________________________________________________________________________,
органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность
и место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
и адрес - для физического лица, наименование наименования организации и
занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
(адрес, принадлежность
___________________________________________________________________________
помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем  здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения  о  несоответствиях   установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким
___________________________________________________________________________
показателям, какие фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и   предлагаемые  меры,  которые
необходимо принять для обеспечения  безопасности  или  создания  нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии
____________  ____________________________
(подпись)             (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:
____________  ____________________________
(подпись)             (Ф.И.О.)
____________  ____________________________
(подпись)             (Ф.И.О.)
___________   ____________________________
(подпись)             (Ф.И.О.)
____________  ____________________________
(подпись)             (Ф.И.О.)



Источник - Постановление главы городского поселения Егорьевск Егорьевского муниципального района МО от 18.02.2009 № 50