otchet-territorialnogo-fonda-obyazatelnogo-meditsinskogo-strakhovaniya
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 11 февраля 2009 г. N 43н
Отчет
территориального фонда
обязательного медицинского страхования
об использовании субвенций на финансовое обеспечение
оказания отдельным категориям граждан социальной услуги
по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части
обеспечения необходимыми лекарственными средствами,
изделиями медицинского назначения, а также
специализированными продуктами лечебного
питания для детей-инвалидов
┌─────────┐
│ КОДЫ │
├─────────┤
Форма по КФД │ 0532109 │
├─────────┤
на "__" ___________ 20__ г. Дата │ │
├─────────┤
Наименование │ │
территориального фонда ОМС ____________________________ │ │
├─────────┤
Периодичность: годовая по ОКПО │ │
├─────────┤
Единица измерения: руб. (с точностью до второго │ │
десятичного знака) по ОКЕИ │ 383 │
└─────────┘
─────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────────────────
Наименование показателя │ Код │ Сумма
│строки├─────────┬────────────
│ │ за │нарастающим
│ │отчетный │ итогом с
│ │ период │ начала
│ │ │ года
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────────
1 │ 2 │ 3 │ 4
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┐
Остаток средств на начало года, всего │ 010 │ X │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
в том числе: │ │ │ │
остаток неиспользованных средств бюджета │ 011 │ X │ │
территориального фонда ОМС │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
остаток неиспользованных средств │ 012 │ X │ │
бюджета субъекта Российской Федерации │ │ │ │
(г. Байконура) │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
Остаток средств на начало отчетного периода,│ 020 │ │ X │
всего │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
в том числе: │ │ │ │
остаток неиспользованных средств бюджета │ 021 │ │ X │
территориального фонда ОМС │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
остаток неиспользованных средств │ 022 │ │ X │
бюджета субъекта Российской Федерации │ │ │ │
(г. Байконура) │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
Поступило средств от Федерального фонда ОМС │ 030 │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
Перечислено территориальным фондом ОМС в │ 040 │ │ │
бюджет субъекта Российской Федерации (г. │ │ │ │
Байконура) │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
Возвращено средств в бюджет территориального│ 050 │ │ │
фонда ОМС бюджетом субъекта Российской │ │ │ │
Федерации (г. Байконура), всего │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
в том числе: │ │ │ │
остаток средств, не использованных │ 051 │ │ │
бюджетом субъекта Российской Федерации │ │ │ │
(г. Байконура) │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
восстановленных бюджетом субъекта │ 052 │ │ │
Российской Федерации (г. Байконура) │ │ │ │
средств, использованных не по целевому │ │ │ │
назначению │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
Возвращено средств в Федеральный фонд ОМС в │ 060 │ │ │
отчетном году, всего │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
в том числе: │ │ │ │
остаток неиспользованных средств бюджета │ 061 │ │ │
территориального фонда ОМС │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
остаток неиспользованных средств │ 062 │ │ │
бюджета субъекта Российской Федерации │ │ │ │
(г. Байконура) │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
восстановленных бюджетом субъекта │ 063 │ │ │
Российской Федерации (г. Байконура) │ │ │ │
средств, использованных не по целевому │ │ │ │
назначению │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
Остаток средств на конец отчетного периода │ 070 │ │ │
(года), всего │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
в том числе: │ │ │ │
остаток неиспользованных средств бюджета │ 071 │ │ │
территориального фонда ОМС │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────┼───────────┤
остаток неиспользованных средств │ 072 │ │ │
бюджета субъекта Российской Федерации │ │ │ │
(г. Байконура) │ │ │ │
─────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────┴───────────┘
Руководитель __________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер __________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ___________ _____________ ________________________ __________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__"________________ 20__ г.