otchet-territorialnogo-fonda-obyazatelnogo-meditsinskogo-strakhovaniya
Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 14.03.2008 N 57
Отчет
территориального фонда обязательного медицинского
страхования об использовании субсидий на проведение
дополнительной диспансеризации работающих граждан
за ___________________ 200_ года
(месяц)
СДД РГ _____
Дата _____
Наименование территориального фонда ОМС ___________________ по ОКПО _____
Периодичность: месячная _____
Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после 383
запятой) по ОКЕИ -----
┌─────────────────────────────────┬──────┬───────────┬──────────────┬─────┐
│ Наименование показателя │ Код │ На │ На │ИТОГО│
│ │строки│ завершение│финансирование│ │
│ │ │ расчетов │ расходов │ │
│ │ │предыдущего│текущего года │ │
│ │ │ года │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤
│Остаток неиспользованных субсидий│ 010 │ │ │ │
│на проведение дополнительной │ │ │ │ │
│диспансеризации работающих │ │ │ │ │
│граждан на начало отчетного │ │ │ │ │
│периода │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤
│Сумма субсидий, поступивших от │ │ │ │ │
│ФОМС на проведение дополнительной│ │ │ │ │
│диспансеризации работающих │ │ │ │ │
│граждан: │ │ │ │ │
│- за отчетный период │ 020 │ │ │ │
│- нарастающим итогом с начала │ 030 │ │ │ │
│года │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤
│Возврат средств от учреждений │ │ │ │ │
│здравоохранения: │ │ │ │ │
│- за отчетный период │ 040 │ │ │ │
│- нарастающим итогом с начала │ 050 │ │ │ │
│года │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤
│Сумма средств, перечисленных │ │ │ │ │
│ТФОМС в учреждения │ │ │ │ │
│здравоохранения на оплату │ │ │ │ │
│проведенной дополнительной │ │ │ │ │
│диспансеризации работающих │ │ │ │ │
│граждан: │ │ │ │ │
│- за отчетный период │ 060 │ │ │ │
│- нарастающим итогом с начала │ 070 │ │ │ │
│года │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤
│Израсходовано средств │ │ │ │ │
│учреждениями здравоохранения на │ │ │ │ │
│проведение дополнительной │ │ │ │ │
│диспансеризации работающих │ │ │ │ │
│граждан: │ │ │ │ │
│- всего за отчетный период │ 080 │ │ │ │
│ в том числе: │ │ │ │ │
│ оплата труда │080.1 │ │ │ │
│ начисления на оплату труда │080.2 │ │ │ │
│ расходные материалы │080.3 │ │ │ │
│ расходы по оплате договоров о │080.4 │ │ │ │
│ привлечении соответствующих │ │ │ │ │
│ медицинских работников │ │ │ │ │
│- всего нарастающим итогом с │ 090 │ │ │ │
│начала года │ │ │ │ │
│ в том числе: │ │ │ │ │
│ оплата труда │090.1 │ │ │ │
│ начисления на оплату труда │090.2 │ │ │ │
│ расходные материалы │090.3 │ │ │ │
│ расходы по оплате договоров │090.4 │ │ │ │
│ о привлечении соответствующих │ │ │ │ │
│ медицинских работников │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤
│Возврат субсидий в ФОМС: │ │ │ │ │
│- за отчетный период │ 100 │ │ │ │
│- нарастающим итогом с начала │ 110 │ │ │ │
│года │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤
│Остаток неиспользованных субсидий│ 120 │ │ │ │
│на проведение дополнительной │ │ │ │ │
│диспансеризации работающих │ │ │ │ │
│граждан на конец отчетного │ │ │ │ │
│периода │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────┴──────┴───────────┴──────────────┴─────┘
Руководитель _________________ (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер _________________ (подпись)
"__" __________________ 200_ г.
(дата составления)
____________________________________
(фамилия и N телефона исполнителя)