otchet-territorialnogo-fonda-obyazatelnogo-meditsinskogo-strakhovaniya
Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 3 июня 2008 г. N 120
(в ред. Приказа ФФОМС
от 10.11.2008 N 256)
ОТЧЕТ
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУБСИДИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС,
НАПРАВЛЕННЫХ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ
В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
┌───────┐
│ КОДЫ │
├───────┤
Форма по КФД │0532XXX│
├───────┤
на 1 ________ 200_ г. Дата │ │
├───────┤
Наименование фонда ОМС │ │
(учреждения здравоохранения) __________________________ по ОКПО │ │
├───────┤
Наименование органа, в ведении │ │
которого находится учреждение __________________________ │ │
│ │
Периодичность: месячная │ │
├───────┤
Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ 383 │
└───────┘
┌──────────────────────────────────┬─────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│ Наименование показателя │Код │На завершение расчетов│Финансирование расхо- │ Всего │
│ │стро-│ предыдущего года │дов текущего года │ │
│ │ки ├─────────┬────────────┼─────────┬────────────┼─────────┬────────────┤
│ │ │за отчет-│нарастающим │за отчет-│нарастающим │за отчет-│нарастающим │
│ │ │ный пери-│итогом с на-│ный пери-│итогом с на-│ный пери-│итогом с на-│
│ │ │од │чала года │од │чала года │од │чала года │
├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│Остаток неиспользованных средств │ 010 │ │ │ │ │ │ │
│на начало отчетного периода (года)│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│Поступило от Федерального │ 020 │ │ │ │ │ │ │
│(территориального) фонда ОМС │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│Перечислено территориальным фондом│ 030 │ │ │ │ │ │ │
│ОМС │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│Возврат средств от учреждений │ 040 │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│Израсходовано учреждениями │ 050 │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения, всего │ │ │ │ │ │ │ │
│(стр. 051 + стр. 052 + стр. 053 + │ │ │ │ │ │ │ │
│стр. 054) │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│ в том числе: │ 051 │ │ │ │ │ │ │
│ оплата труда │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│ начисления на оплату труда │ 052 │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│ расходные материалы │ 053 │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│ расходы по оплате договоров о │ 054 │ │ │ │ │ │ │
│ привлечении соответствующих │ │ │ │ │ │ │ │
│ медицинских работников │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│Восстановлено средств учреждением │ 060 │ │ │ │ │ │ │
│здравоохранения │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│Возврат средств в Федеральный │ 070 │ │ │ │ │ │ │
│(территориальный) фонд ОМС │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤
│Остаток неиспользованных средств │ 080 │ │ │ │ │ │ │
│на конец отчетного периода (года) │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────┴─────┴─────────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────┴────────────┘
Руководитель _________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер _________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель _______________ _________ _________________________ ___________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" ____________ 200_ г.