No. п/п
|
Дата введения
|
Фамилия, И.О. пациента
|
No. истории болезни или No. амбу- латор- ной карты
|
Отделе- ние, направи- вшее пациента на радио- диагнос- тическое исследо- вание
|
Другие учрежде- ния, направи- вшие пациента на исследо- вание
|
Введенный радиофармпрепарат
|
Подписи
|