ГОСТ 33471—2015
Приложение А
(обязательное)
Форма акта отбора образцов
АКТ
отбора образцов
наименование продукции
1 Наименование предприятия, изготовившего продукцию,
его подчиненность______________________________________________________________________
2 Наименование организации (подразделения).
где отбираласьпродукция ______________________________________________________________
3 Наименование вида продукции _________________________________________________________
серийный выпуск или партия определенного размера или
___________________________________________________, размерпартии ________________________
единица продукции
4 Наименованиедокумента.покоторомуизготовленапродукция___________________________
5 Цельнаправленияпродукциинаиспытания______________________________________________
6 Место отбора образцов___________________________________дата_________________________
№ образцов ____________________________________________________________________________
7 Результат наружного осмотра образцов _________________________________________________
8 № документа_____________________________и дата сдачи-приемки образцов в ИЛ
__________
9 Образцы отобраны методом наибольшей объективности по ГОСТ 18321 и опломбированы
10 Образцы упакованы_____________________________________________________________________
упаковка или транспортная тара
11 Дата отправки образцов в ИЛ
12 Образцы отправлены в ИЛ___
нарочным, по почте и др.
Представитель заявителяПредставитель
испытательной лаборатории
подписьрасшифровка подписиподписьрасшифровка подписи
14