ГОСТ Р 53808—2010
Форма А.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
инициалы, фамилия
М.П.
Дата_____________________
АКТ №
____
о результатах периодических испытаний
№от20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение, идентификационный
номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия
наименование и адрес
3 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат в целом;
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефехтов
4 Заключение______________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
b
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний N __________________
от «
____
» _______________20____ г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до__________
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная подписьинициалы фамилия
Дата.
12