ГОСТ Р 53814—2010
Форма Б.2 — Акт о результатах периодических испытаний
Лист 1 Всего листов 1
УТВЕРЖДАЮ
должность руководителя предприятия-изготовителя
личная подпись
МП.
инициалы, фамилия
Дата________________
АКТ №
______
о результатах периодических испытаний
№от20г.
1 Испытанное изделие
наименование и чертежное обозначение.
идентификационный номер изделия
2 Предприятие — изготовитель изделия______________________________
наименование и адрес
3 Результаты испытаний
положительный или отрицательный результат в целом;
при отрицательном результате перечисляют выявленные дефекты или приводят ссылки на перечень дефехтоа
4 Заключение_____________________________________________________________________________________________
выдержали или не выдержали изделия периодические испытания
5 Акт составлен на основании Протокола периодических испытаний №
_____
от «_____»________________20__г.
Данные результаты периодических испытаний распространяются на продукцию, выпускаемую до
месяц, год
Акт составил (должностное лицо):
должностьличная
по
д
пись
инициалы, фамилия
Дата.
22