karta
Приложение N 4
Утверждено
Приказом
Минздрава России
от 13 августа 2002 г. N 254
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 003-1/у
______________________________________ (вкладыш к истории болезни)
Наименование лечебно-профилактического
учреждения
КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ДИАЛИЗНОГО БОЛЬНОГО
Ф.И.О. больного(ой) _______________________________________________________
Дата рождения _________________ Пол: м/ж
(число/месяц/год)
Адрес: город, село (подчеркнуть) __________________________________________
область, край, республика, автономный округ _______________________________
улица ________________________ дом ____ квартира ____ телефон _____________
Больной является жителем данного региона,
прибыл из другого региона _________________________________________________
(подчеркнуть, указать регион, из которого прибыл)
Дата начала диализа _______________________________________________________
Диагноз заболевания почек _________________________________________________
(код по МКБ-10)
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________
Рост больного _________ см, вес ________ кг
Инфицированность вирусами гепатита:
HbSAg: не определялся, отрицательный, положительный (_____________________)
(нужное подчеркнуть) Дата выявления
(месяц/год)
Другие маркеры гепатита B: не определялись, отрицательные, положительные
(______________) (нужное подчеркнуть)
Дата выявления
Маркеры гепатита C: не определялись, отрицательные, положительные
(______________) (нужное подчеркнуть)
Дата выявления
1. Госпитализации в течение года
(указать причину и количество дней госпитализации
в каждом месяце)
Причина гос-
питализации
|
Янв.
|
Фев.
|
Март
|
Апр.
|
Май
|
Июнь
|
Июль
|
Авг.
|
Сент.
|
Окт.
|
Нояб.
|
Дек.
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Динамика клинических и биохимических показателей
(заполняются ежемесячно, на конец каждого месяца)
Наименование
показателей
|
Янв.
|
Фев.
|
Март
|
Апр.
|
Май
|
Июнь
|
Июль
|
Авг.
|
Сент.
|
Окт.
|
Нояб.
|
Дек.
|
Креатинин до
диализа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Процент снижения
мочевины после
сеанса диализа
(или Kt/V)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альбумин крови,
г/л
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гематокрит, %
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемоглобин, г/л
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кальций крови
общий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фосфор крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паратгормон
крови <*>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Холестерин
крови <*>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АД додиализное
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АД постдиализное
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вес сухой, кг
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Междиализная
прибавка веса, кг
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Паратгормон крови определяется 1 раз в 4 - 6 месяцев; общий холестерин крови определяется 1 раз в 6 месяцев.
3. Осложнения диализного лечения
(заполняется ежемесячно, указывается
количество осложнений за месяц)
|
Янв.
|
Февр.
|
Март
|
Апр.
|
Май
|
Июнь
|
Июль
|
Авг.
|
Сент.
|
Окт.
|
Нояб.
|
Дек.
|
Синдиализная
гипотония
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синдиализная
гипертония
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синдиализная
стенокардия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Синдиализная
аритмия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Коррекция анемии
(заполняется ежемесячно, на конец месяца;
подробности см. в Инструкции по заполнению)
|
Янв.
|
Фев.
|
Март
|
Апр.
|
Май
|
Июнь
|
Июль
|
Авг.
|
Сент.
|
Окт.
|
Нояб.
|
Дек.
|
Название препарата
эритропоэтина
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доза и способ
введения (п/к, в/м)
эритропоэтина
(ЕД/кг веса/нед.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Переливание
эритроцитарной
массы, мл
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Название препарата
железа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доза препарата
железа (мг/нед.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Способ введения
препарата железа:
в/в, внутрь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
% насыщения железом
трансферрина <*>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ферритин <*>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> 1. Ферритин и процент насыщения железом трансферрина определяются до начала проведения терапии эритропоэтином.
2. После введения необходимой дозы препаратов железа при коррекции дефицита железа.
3. Каждые 3 месяца при проведении терапии эритропоэтином в сочетании с препаратами железа.
4. Каждые 6 недель при терапии только препаратами эритропоэтина.