karta
Приложение N 1
к Приказу
Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 14.03.2007 N 169
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития
Российской Федерации Учетная форма N 030-Л/у
_____________________________
(наименование лечебно- Утверждена Приказом
профилактического учреждения) Минздравсоцразвития России
_____________________________ от 14.03.2007 N 169
_____________________________
(адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Карта гражданина, имеющего право на получение набора
социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств
за период с ________ по _____________
1. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 2. Код ┌─┬─┬─┐
страхо- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ льготы │ │ │ │
вого по- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
лиса ОМС
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Ф.И.О. гражданина _____________________________________________
5. Номер амбулаторной карты ______________________________________
N
п/п
|
Заполняется врачом, выписавшим
рецепт
|
Заполняется аптечным
учреждением
|
Наимено-
вание ле-
чебно-
профилак-
тического
учрежде-
ния, вы-
писавшего
рецепт
|
Наиме-
нование
выпи-
санных
лекар-
ствен-
ных
средств
|
Дозиров-
ка, коли-
чество
упаковок
выписан-
ных ле-
карствен-
ных
средств
|
Дата
выписки
рецепта
на по-
лучение
лекар-
ствен-
ных
средств
|
Наимено-
вание
аптечно-
го учре-
ждения,
выдавше-
го ле-
карст-
венные
средства
|
Наиме-
нование
отпу-
щенных
лекар-
ствен-
ных
средств
|
Дата
отпуска
лекар-
ствен-
ных
средств
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|