vrachebno-kontrolnaya-karta-dispansernogo-nablyudeniya-sportsmena
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 062/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения спортсмена
_________________________________________________________________
Врачебно-физкультурный диспансер
Фамилия _________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________
ДСО _____________________________________________________________
Вид спорта ______________________________________________________
Разряд __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Фамилия тренера ________________________________
Врач ___________________________________________
Дата заполнения ________________________________
Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное
наблюдение.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 1 ф. N 062/у
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________ Пол _________
Домашний адрес __________________________________________________
____________________________________ Телефон ____________________
N поликлиники по месту жительства _______________________________
Образование ________________ Профессия __________________________
Место работы ____________________________________________________
Продолжительность рабочего дня __________________________________
Семейное положение ______________________________________________
Жилищные условия: _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________
_____________________________________________________раз в день.
Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно
(подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________
количество папирос в день ___________________
2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания в семье _____________________________________________
_________________________________________________________________
3. Изменения общих сведений _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 2 ф. N 062/у
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,
с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством
тренера) ______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
┌──────────┬────┬────┬────┬───┬────┐
│Дата │ │ │ │ │ │
├──────────┼────┼────┼────┼───┼────┤
3. Динамика спортивной │Разряд │ │ │ │ │ │
квалификации ├──────────┼────┼────┼────┼───┼────┤
│Вид спорта│ │ │ │ │ │
└──────────┴────┴────┴────┴───┴────┘
4. Динамика спортивных результатов ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 062/у
5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная,
разносторонняя, узкоспециальная ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет
(подчеркнуть) _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда,
причины, признаки) ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть,
лечение, остаточные явления) _________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 062/у
III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────
│ Дата обследования
├────────────────────────────────────────┬────────────────────────
│1. Когда и с каким результатом закончил │
│ предыдущий спортивный год (сезон). │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────
│2. Продолжительность и характер отдыха │
│ после предыдущего года (сезона). │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────
│3. Характеристика тренировок по периодам│
│ (когда начал тренироваться, частота,│
│ продолжительность и характер│
│ тренировок). │
│ Изменил ли режим тренировок. │
│ Число проведенных соревнований, их│
│ масштабы и результаты): │
│ а) подготовительный период │
│ б) основной период │
│ в) активный отдых │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────
│4. Заболевания, спортивные травмы,│
│ перетренировки или физическое│
│ перенапряжение в этом спортивном году│
│ (сезоне). │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────
│5. Как оценивает спортсмен свою│
│ тренированность в настоящее время. │
└────────────────────────────────────────┴────────────────────────
Стр. 5 ф. N 062/у
СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
│
─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
│
─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
│
│
│
─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
│
─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Стр. 6 ф. N 062/у
Антропометрические
┌──────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────
│ │ Дата │ Оценка <*>
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Возраст │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Вес │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Рост стоя │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Рост сидя │ │
├─────────┬────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │шеи │ │
│ ├──────────────┬─────────────────┼────────┼─────────────
│ │ │ спокойн. │ │
│ │плеча правого ├─────────────────┼────────┼─────────────
│ │ │ напряж. │ │
│ ├──────────────┼─────────────────┼────────┼─────────────
│ │ │ спокойн. │ │
│ │плеча левого ├─────────────────┼────────┼─────────────
│ │ │ напряж. │ │
│ ├──────────────┴─────────────────┼────────┼─────────────
│ │грудной клетки вдох │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │ >> >> выдох │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │ >> >> пауза │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │ >> >> размах │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │бедра правого │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │ >> левого │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │голени правой │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │ >> левой │ │
├─────────┼────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │плечевой │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │гр. фронтальный │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │гр. сагитальный │ │
│ ├────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │тазовый │ │
├─────────┴────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Динамометрия правой кисти │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ >> левой кисти │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ >> становая │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Жизненная емкость легких │ │
│ │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│Общая оценка физического развития и │ │
│соответствия его указанному возрасту │ │
├──────────────────────────────────────────┼────────┼─────────────
│ │ │
└──────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────
--------------------------------
<*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно.
Стр. 7 ф. 062/у
данные
────────┬────────────┬────────┬────────────┬────────┬────────────┐
Дата │ Оценка <*> │ Дата │ Оценка <*> │ Дата │ Оценка <*> │
────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┤
────────┴────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┘
и т.д. до конца, согласно стр. 6.
--------------------------------
<*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно.
Стр. 8 ф. 062/у
Дата
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────
│Жалобы
└─────────────────────────────────────────────────────────────────
Наружный
┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────
│Кожа │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Видимые слизистые │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Лимфатическая система │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Жироотложение │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Мускулатура │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Опорно-двигательный аппарат │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│ │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│ │
└────────────────────────────┴────────────────────────────────────
Данные обследования
┌───────────────┬────────────────────────────────┬────────────────
│ │верхние дыхательные пути │
│Органы дыхания ├────────────────────────────────┼────────────────
│ │перкуссия и аускультация легких │
├───────────────┼────────────────────────────────┼────────────────
│ │сердечный толчок │
│ ├────────────────────────────────┼────────────────
│ Органы │ правая │
│кровообращения │граница сердца ────────────────┼────────────────
│ │ левая │
│ ├────────────────────────────────┼────────────────
│ │ стоя │
│ │аускультация ────────────────┼────────────────
│ │ лежа │
│ ├────────────────────────────────┼────────────────
│ │сосуды │
├───────────────┼────────────────────────────────┼────────────────
│ │язык │
│ Органы ├────────────────────────────────┼────────────────
│пищеварения │печень │
│ ├────────────────────────────────┼────────────────
│ │Другие органы пищеварения │
├───────────────┼────────────────────────────────┼────────────────
│Мочеполовая │ │
│ система │ │
├───────────────┼────────────────────────────────┼────────────────
│Эндокринная │ │
│ система │ │
└───────────────┴────────────────────────────────┴────────────────
Стр. 9 ф. 062/у
─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
осмотр
─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘
внутренних органов
─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘
Стр. 10 ф. 062/у
Дата
┌───────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────
│ │ ├───────────────────────────────
│ │ ├───────────────────────────────
│ З │Травматолог ├───────────────────────────────
│ А │ ├───────────────────────────────
│ К │ ├───────────────────────────────
│ Л ├─────────────────────────┼───────────────────────────────
│ Ю │Невропатолог ├───────────────────────────────
│ Ч │ ├───────────────────────────────
│ Е ├─────────────────────────├───────────────────────────────
│ Н │ ├───────────────────────────────
│ И │Офтальмолог ├───────────────────────────────
│ Е │ ├───────────────────────────────
│ ├─────────────────────────├───────────────────────────────
│ │Отоларинголог ├───────────────────────────────
│ │ ├───────────────────────────────
│ С ├─────────────────────────├───────────────────────────────
│ П │Стоматолог ├───────────────────────────────
│ Е │ ├───────────────────────────────
│ Ц ├─────────────────────────├───────────────────────────────
│ И │ ├───────────────────────────────
│ А │ ├───────────────────────────────
│ Л │Гинеколог ├───────────────────────────────
│ И │ ├───────────────────────────────
│ С │ ├──────────────────────────────
│ Т ├─────────────────────────┼──────────────────────────────
│ О │ ├───────────────────────────────
│ В: │Других специалистов ├───────────────────────────────
│ │ ├───────────────────────────────
│ │ ├───────────────────────────────
└───────┴─────────────────────────┴───────────────────────────────
Стр. 11 ф. 062/у
─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
─────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
─────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘
и т.д. до конца, согласно стр. 10.
Стр. 12 ф. 062/у
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ),
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы.
Стр. 13 ф. 062/у
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца, согласно стр. 12.
Стр. 14, 16 ф. 062/у
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────
│До нагрузки: Пульс Кровяное давление Дыхание
├─────────────────────────┬─────────┬─────────────┬───────────────
│ │20 присе-│15-ти секунд-│3-минутный бег
│ │ даний │ ный бег │
│ ├─────────┼─────────────┼───────────────
│ Дата _____________ │Оценка __│Оценка ______│Оценка ________
│ ├───┬──┬──┼──┬──┬───┬───┼──┬──┬──┬──┬───
│ │ 1'│2'│3'│1'│2'│3' │4' │1'│2'│3'│4'│5'
│ ┌───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│ │10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│После нагрузки: ├───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│Характер пульса │20 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│ │30 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│ │40 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│ │50 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│ │60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Кровяное давление │ ├───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│Дыхание │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼───
│Аускультация │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴───
Другие тесты определения работоспособности _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 15, 17 ф. 062/у
ОБСЛЕДОВАНИЕ
__________________________________________________________________
Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 18, 19 ф. 062/у
Данные ЭКГ и других функциональных исследований
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
Стр. 20 ф. 062/у
Заключение по диспан
┌────────────────────────────┬────────────────────────────────────
│Дата │
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Оценка физического развития ├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Оценка состояния здоровья ├────────────────────────────────────
│(функционального состояния ├────────────────────────────────────
│и работоспособности) ├────────────────────────────────────
│ ├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Диагноз основной ├────────────────────────────────────
│ ├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Диагноз сопутствующий ├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Допуск к тренировкам ├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Общие указания по режиму ├────────────────────────────────────
│тренировок ├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Допуск к соревнованиям ├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│ ├────────────────────────────────────
│Рекомендованные лечебно- ├────────────────────────────────────
│профилактические мероприятия├────────────────────────────────────
│ ├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Дата повторного обследования├────────────────────────────────────
├────────────────────────────┼────────────────────────────────────
│Подпись врача ├────────────────────────────────────
└────────────────────────────┴────────────────────────────────────
Стр. 21 ф. 062/у
серному обследованию
──────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────┐
──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
──────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤
──────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────┘
и т.д. до конца страницы
Стр. 22 ф. 062/у
Дата
|
Текущие и дополнительные наблюдения,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы.
Стр. 23 ф. 062/у
врачебно-педагогические наблюдения, назначения
|
Подпись врача
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы