Приложение 4

к Приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 27 декабря 2006 г. N 477

                     ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО

   О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ

                ОБСЛЕДОВАНИЯ ВРАЧАМИ-СПЕЦИАЛИСТАМИ

   N _____                  Дата выдачи: "__" _________ 200_ г.

Выдано ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество по-русски)

Паспорт: _________________________________________________________

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Врача-дерматовенеролога _______________________________________

                              (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)

__________________________________________________________________

                          (указать учреждение)

в  том,  что он (она) под  наблюдением  в  дерматовенерологическом

диспансере  не состоит  (состоит)  и при медицинском  обследовании

"__" ____________ 200_ г. признаков  лепры, инфекций, передающихся

половым     путем:     сифилиса,     хламидийной    лимфогранулемы

(венерической), шанкроида - у него (нее) не выявлено (выявлен ____

_________________________________________________________________)

Печать           Главный врач КВД ___________ Ф.И.О.

лечебного                          (подпись)

учреждения       Подпись, личная печать врача _____________ Ф.И.О.

                                                (подпись)

2. Врача-фтизиатра _______________________________________________

                               (Ф.И.О. врача-фтизиатра)

__________________________________________________________________

                        (указать учреждение)

в  том,  что   он (она)  под  наблюдением  в  противотуберкулезном

диспансере  не состоит (состоит)  и при  медицинском  обследовании

"___" ___________ 200_ г.  туберкулеза  у  него (нее)  не выявлено

(выявлен ______________________________________). Флюорография ОГК

от "__" _____________ 200_ г. патологии со стороны органов грудной

клетки не выявила (выявила _________________________). Проба Манту

(для  детей  до  15 лет  включительно)  от "__" __________ 200_ г.

"___" _______________ мм.

        (прописью)

Печать           Главный врач ПТД ___________ Ф.И.О.

лечебного                          (подпись)

учреждения       Подпись, личная печать врача _____________ Ф.И.О.

                                                 (подпись)

3. Врача-психиатра-нарколога ____________________________________

                              (Ф.И.О. врача-психиатра-нарколога)

__________________________________________________________________

                        (указать учреждение)

в том,  что он (она)  под наблюдением в наркологическом диспансере

не    состоит (состоит)   и    при    медицинском     обследовании

"__" __________ 200_ г.     признаков   наркомании   у  него (нее)

не выявлено (выявлена наркомания).

Печать           Главный врач НД ___________ Ф.И.О.

лечебного                         (подпись)

учреждения       Подпись, личная печать врача _____________ Ф.И.О.

                                                (подпись)

  01200600001      01200600001        01200600001      01200600001

Штрих-код для     Штрих-код для      Штрих-код для     Контрольный

  пробирки с     направительного      медицинского      штрих-код

    кровью           бланка            заключения