Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое наркологическим учреждением
Приложение N 4 к Приказу Минздрава Московской области от 16 июня 2003 г. N 168
-----------------
¦Штамп лечебного¦
¦учреждения ¦
-----------------
ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
Выдано __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество по-русски)
врачом-наркологом ____________________________________________________
(Ф.И.О. врача-нарколога)
______________________________________________________________________
(указать учреждение)
в том, что он (она) под наблюдением в наркологическом диспансере не
состоит (состоит), и при медицинском обследовании ___________ 200__ г.
признаков наркомании у него (нее) не выявлено (выявлена наркомания).
Печать для документов Подпись, личная печать врача,
лечебного учреждения выдавшего справку ________________
(Ф.И.О. врача)
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 16.06.2003 № 168