vrachebno-kontrolnaya-karta-fizkulturnika-i-sportsmena
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 061/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
физкультурника и спортсмена
Дата заполнения ________________________
год, месяц, число,
Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____
N поликлиники по месту жительства ______________________________
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________
4. Домашний адрес ______________________________________________
_______________________________ Телефон _____________________
5. Место работы ________________________________________________
6. Профессия, должность ________________________________________
7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________
9. Пищевой режим _______________________________________________
10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________
б) травмы ___________________________________________________
в) операции _________________________________________________
11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не
употребляет (подчеркнуть)
Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит
(подчеркнуть)
12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________
__________________________13. Сколько времени ___________________
14. Какими другими видами спорта занимался ______________________
_________________________________________________________________
15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________
_________________________________________________________________
16. Разряд ______________________________________________________
дата получения каждого разряда,
__________________________________________________________________
по какому виду спорта
продолжение
17. Антропометрические данные
┌──────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┐
│ │1-е обследо- │2-е обследо- │3-е обследо- │4-е обследо- │
│ │ вание │ вание │ вание │ вание │
│ ├─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ дата осмотра│ дата осмотра│ дата осмотра│ дата осмотра│
│ ├──────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┤
│ │ воз- │оцен- │ воз- │оцен- │ воз- │оцен- │ воз- │оцен- │
│ │ раст │ка <*>│ раст │ка <*>│ раст │ка <*>│ раст │ка <*>│
├──────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Вес │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│Рост стоя │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┬─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ вдох │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Окружность ├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ грудной │ выдох │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ клетки ├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ пауза │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │ размах │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┴─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ Спирометрия │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ пр. кисть │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Динамо- ├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ метрия │ лев. кисть │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┤
│ │становая │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┘
--------------------------------
<*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.
18. Данные наружного осмотра
Кожа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Видимые слизистые
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лимф. система
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жироотложение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мускулатура
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сост. грыж. ворот
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спина
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стопа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ноги
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 061/у
19. Данные ближайшего
|
1-е обследование
|
2-е обследование
|
Дата осмотра __________
|
Дата осмотра __________
|
Краткие данные о тренировках и
спортивных выступлениях
|
|
|
20. Данные обследования
Жалобы
|
|
|
Органы дыхания: верхние дыха-
тельные пути, легкие (аускуль-
тация)
|
|
|
Органы кровообращения: сердце,
(границы, поперечник, аус-
культация)
|
|
|
Органы пищеварения: язык,
живот (пальпация)
|
|
|
Мочеполовая система
|
|
|
Эндокринная система
|
|
|
Нервная система
|
|
|
Осмотр специалистов:
офтальмолога
|
|
|
отоларинголога
|
|
|
хирурга
|
|
|
травматолога
|
|
|
стоматолога
|
|
|
других специалистов (вписать)
|
|
|
Стр. 3 ф. N 061/у
спортивного анамнеза
3-е обследование
Дата осмотра _______________
|
4-е обследование
Дата осмотра _______________
|
|
|
внутренних органов
Стр. 4 ф. N 061/у
21. Функциональная проба
┌──────────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│Число, месяц, год исследования│ │ │ │ │
├──────────┬───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤───────────┤
│ н │Дыхание ...........│ │ │ │ │
│ а ├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ г │Пульс .............│ │ │ │ │
│ Д р ├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ о у │Характер пульса ...│ │ │ │ │
│ з ├───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ к │Кровяное давление │ │ │ │ │
│ и │...................│ │ │ │ │
├─────┬────┼───────────────────┼──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┤
│ │ │10 ................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │20 ................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ н │ │30 ................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ П а │ п ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ о г │ у │40 ................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ с р │ л ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ л у │ ь │50 ................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ е з │ с ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ к │ │60 ................│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ и │ ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │Давление ..........│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├───────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │Дыхание ...........│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┴────┴───────────────────┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┤
│ Характер пульса │ │ │ │ │
│ ├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ лежа ..........│ │ │ │ │
│Аускультация ├────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ │ стоя ..........│ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
22. Заключение
Физическое развитие
|
|
|
|
|
Состояние здоровья
(функциональное состояние)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Медицинская группа
|
|
|
|
|
Допуск к занятиям,
соревнованиям по
|
|
|
|
|
Направлен к специалисту
|
|
|
|
|
Повторная явка
|
|
|
|
|
Рекомендовано
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|