vremennaya-forma-retsepturnogo-blanka
Приложение 1
к Приказу Минздрава
Московской области
от 27 ноября 2003 г. N 298
Временная форма рецептурного бланка
для лекарственного обеспечения граждан,
имеющих законодательно установленные льготы
Штамп и реквизиты медицинского учреждения
РЕЦЕПТ СЕРИЯ ___________-03 N ____________
Дата выписки рецепта "___" _____________ 2003 г.
┌───────────────┬───────────────────┬──────────────────┬───────────┐
│ │100% оплата за счет│50% оплата за счет│(ненужное │
│ │бюджета │бюджета │зачеркнуть)│
├───────────────┼───────────────────┴──────────────────┴───────────┤
│Ф.И.О. больного│ │
└───────────────┴──────────────────────────────────────────────────┘
Категория ┌───┬───┐ Возраст ┌───┬───┐ Код по МКБ-10 ┌───┬───┬───┐
населения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───┘ └───┴───┘ └───┴───┴───┘
____________________________________________________________________
Страховой Серия ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐ N ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┐
полис или │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
идентификационный └───┴───┴───┴───┴───┴───┘ └───┴───┴───┴───┴───┴───┘
номер
Адрес ____________________________________________________________
┌─────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│Ф.И.О. врача │ ┌───┬───┬───┬───┐│
│или код │ │ │ │ │ ││
│ │ └───┴───┴───┴───┘│
├─────────────┼─────────────┬────────────────────────────────────┤
│Таксировка │Rp. │ │
│(руб., коп.) │ │ │
├─────────────┼─────────────┘ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└─────────────┴──────────────────────────────────────────────────┘
М.П. Подпись Личная печать врача
Рецепт действителен в течение 10 дней
1 месяца
Председатель КЭК _____________________/__________________________/
(в случае назначения препарата, не вошедшего в формуляр лечения)