karta
Приложение 5
к Методическим указаниям Роспотребнадзора
от 25.04.2008 N МУ 3.1.2.2356-08
Карта эпидрасследования случая синдрома
врожденной краснухи (СВК)
Медицинское учреждение, направившее экстренное извещение: (роддом,
дом ребенка, больница и др.) __________________________________________
1. Место рождения _______________________ Дата родов _______________
Срок беременности _____________ Вес _________ Д/М
Роды срочные, оперативные, преждевременные, пр. _______________________
N истории родов ________
Клинические симптомы врожденного порока развития (указать какие):
┌┐ ┌┐
- А. пороки развития сердечно-сосудистой системы да └┘ нет └┘
- заболевания глаз (катаракта, глаукома, ретинопатия, микрофтальмия
┌┐ ┌┐
и т.п.) да └┘ нет └┘
┌┐ ┌┐
- ухудшение слуха, глухота да └┘ нет └┘
┌┐ ┌┐
- Б. тромбоцитопения да └┘ нет └┘ ┌┐ ┌┐
- поражение ЦНС (микроцефалия, другое - указать) да └┘ нет └┘
┌┐ ┌┐
- желтуха в течение 24 ч после рождения да └┘ нет └┘
┌┐ ┌┐
- запаздывание в развитии да └┘ нет └┘
┌┐ ┌┐
- множественные дефекты развития да └┘ нет └┘
┌┐ ┌┐
- другие дефекты да └┘ нет └┘ (описать)
Дата выписки (перевода) ________________
Дата госпитализации __________ Место госпитализации ___________________
Дата и место смерти _______________ Причина смерти ____________________
┌┐ ┌┐
Аутопсия проведена да └┘ нет └┘ Данные аутопсии _______________________
2. Ф.И.О. матери ______________________________________________________
Возраст ___________ Адрес _____________________________________________
Место работы (профессия) ______________________________________________
Местная, приезжая _____________________________________________________
Анамнез (болела краснухой, указать дату) ________ Краснуха подтверждена
┌┐ ┌┐
лабораторно да └┘ нет └┘ Дата _________ Дата вакцинации против краснухи
__________ Дата ревакцинации против краснухи ___________
Число беременностей в анамнезе ______________ число родов _____________
Дата постановки на учет в ж/к (срок беремен.) _________________________
Инфекционные заболевания в период беременности ________________________
Дата __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Течение настоящей беременности ________________________________________
_______________________________________________________________________
┌┐ ┌┐
Контакт с больным краснухой во время беременности да └┘ нет └┘
дата __________________________________________________________________
Дополнительные сведения _______________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Лабораторное обследование ребенка
N
п/п
|
Дата
взятия крови
|
Дата
исследования
|
Краснуха
|
Выделение
вируса
|
ПЦР
|
Генотипирование
|
IgM
|
IgG
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Окончательный диагноз (классификация случая):
┌┐ ┌┐
Клинический случай СВК ________ да └┘ нет └┘
┌┐ ┌┐
Лабораторно подтвержденный случай СВК ________ да └┘ нет └┘
┌┐ ┌┐
Врожденная краснушная инфекция (ВКИ) _________ да └┘ нет └┘
Ф.И.О. врача, проводившего осмотр ребенка _____________________________
Дата ____________
Ф.И.О. врача, проводившего эпидрасследование __________________________
Дата ____________