Заявление федеральную службу по аккредитации о прекращении действия аттестата аккредитации органов по сертификации и испытательных лабораторий (центров)

Приложение N 5 к Приказу Минэкономразвития России от 24 сентября 2012 г. N 619
Форма
Федеральная служба по аккредитации

Заявление
о прекращении действия аттестата аккредитации
органов по сертификации и испытательных лабораторий (центров)

1. ________________________________________________________________________
заявитель (для юридического лица) - полное и сокращенное (в случае, если
имеется)
________________________________________________________________________
наименование, идентификационный номер налогоплательщика,
________________________________________________________________________
адрес (местонахождение), номер контактного телефона, адрес электронной
почты (в случае, если имеется)
2. ________________________________________________________________________
заявитель (индивидуальный предприниматель) - фамилия, имя и отчество
(в случае, если
________________________________________________________________________
имеется), данные документа, удостоверяющего его личность,
страховой номер
________________________________________________________________________
индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного
страхования,
________________________________________________________________________
местожительство, номер телефона и адрес электронной почты (в случае,
если имеется)
3. ________________________________________________________________________
номер и дата выдачи аттестата аккредитации
4. ________________________________________________________________________
основание прекращения  1

Руководитель юридического лица или
индивидуальный предприниматель
подпись           фамилия, И.О.  2
М.П. (в случае, если имеется)                   "__" ______________ 20__ г.


1 В соответствии с пунктом 59 Правил аккредитации органов по сертификации и испытательных лабораторий (центров), выполняющих работы по подтверждению соответствия, аттестации экспертов по аккредитации, а также привлечения и отбора экспертов по аккредитации и технических экспертов для выполнения работ в области аккредитации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 602.
2 Отчество - при наличии.



Источник - Приказ Минэкономразвития России от 24.09.2012 № 619