Заявление соискателя лицензии о выдаче лицензии на осуществление буксировок морским транспортом (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

В Федеральную службу по надзору
в сфере транспорта
адрес: ________________________

от ____________________________
(наименование или Ф.И.О.
соискателя лицензии)
адрес: _______________________,
телефон: _______, факс: ______,
электронный адрес: ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии на осуществление буксировок морским транспортом (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
В соответствии со  ст.   13  Федерального закона  от 04.05.2011  N 99-ФЗ
"О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  и  п.  5  Положения  о
лицензировании деятельности по осуществлению буксировок морским транспортом
(за исключением случая,  если  указанная  деятельность  осуществляется  для
обеспечения   собственных   нужд   юридического  лица  или  индивидуального
предпринимателя),    утвержденного    Постановлением    Правительства    РФ
от  06.03.2012  N  193  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности на
морском и внутреннем водном транспорте",
__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица с указанием
организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(сокращенное наименование юридического лица/данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(фирменное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________________,
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(ОГРН/ОГРНИП и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в ЕГРЮЛ/данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
__________________________________________________________________________,
(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии
на учет в налоговом органе)

просит   предоставить   лицензию     на   осуществление   деятельности   по
осуществлению буксировок морским транспортом  (за исключением случая,  если
указанная  деятельность  осуществляется  для  обеспечения  собственных нужд
юридического лица или индивидуального предпринимателя).
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
__________________________________________________________________________.

Приложения:
1. Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке.
2. Копии документов, подтверждающих соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям, предъявляемым для осуществления деятельности по осуществлению буксировок морским транспортом (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя):
а) копия приказа о назначении должностного лица, осуществляющего контроль за соблюдением требований по обеспечению безопасности мореплавания и предотвращению загрязнения окружающей среды, с приложением копий документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования, стажа работы в должности капитана или старшего помощника капитана не менее 5 лет, копии диплома, подтверждающего право занимать соответствующую должность командного состава судна, и копии удостоверения о прохождении им аттестации в установленном порядке;
б) перечень судов, которые будут использоваться для буксировки морским транспортом;
в) копии правоустанавливающих документов, на основании которых будут использоваться суда (договора бербоут-чартера, договора аренды судна без экипажа, договора субаренды);
г) копии договоров страхования жизни и здоровья членов экипажей судов при исполнении ими служебных обязанностей;
д) копия документа о соответствии Международному кодексу по управлению безопасностью и копия свидетельства об управлении безопасностью для каждого заявленного судна;
е) копия судового плана чрезвычайных мер по борьбе с загрязнением нефтью, разработанного в соответствии с требованиями Международной конвенции по предотвращению загрязнения с судов 1973 года (с изменениями, внесенными Протоколом 1978 года к ней).
3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
4. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем).

"__"___________ ____ г.

Руководитель
организации/Индивидуальный
предприниматель/представитель _______________ _____________________________
(подпись)        (расшифровка подписи)
М.П.