Заявление соискателя лицензии о выдаче лицензии на осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов

В Федеральную службу по надзору
в сфере транспорта
адрес: ________________________

от ____________________________
(наименование или Ф.И.О.
соискателя лицензии)
адрес: _______________________,
телефон: _______, факс: ______,
эл. адрес: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии на осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой
формы/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(сокращенное наименование юридического лица/данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(фирменное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________________,
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(ОГРН/ОГРНИП и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в ЕГРЮЛ/данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
__________________________________________________________________________,
(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии
на учет в налоговом органе)

руководствуясь   ст.   13   Федерального  закона   от  04.05.2011   N  99-ФЗ
"О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",   п.   7   Положения  о
лицензировании  деятельности  по перевозкам  внутренним водным транспортом,
морским   транспортом   опасных   грузов,    утвержденного   Постановлением
Правительства  РФ  от  06.03.2012  N  193,   просит   выдать   лицензию  на
осуществление  деятельности  по перевозкам  внутренним  водным транспортом,
морским  транспортом  опасных  грузов   для  выполнения   следующих  работ,
составляющих лицензируемый вид деятельности: ______________________________
__________________________________________________________________________.
(перевозки внутренним водным транспортом опасных грузов
и (или) перевозки морским транспортом опасных грузов)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________________________________.
Соискатель лицензии подтверждает достоверность и полноту представленной информации о себе и своей деятельности.
Просьба информацию по вопросам лицензирования направлять в электронной форме по адресу электронной почты: ____________________.

Приложения:
1. Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке.
2. Копии документов, подтверждающих соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям, предъявляемым при выполнении работ по перевозке внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов:
а) копия приказа о назначении должностного лица, ответственного за безопасную эксплуатацию судов на внутренних водных путях (осуществляющего контроль за соблюдением требований по обеспечению безопасности мореплавания и предотвращению загрязнения окружающей среды), с приложением копий документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования, стажа работы в должности капитана или старшего помощника капитана не менее 5 лет, копии диплома, подтверждающего право занимать соответствующую должность командного состава судна, и копии удостоверения о прохождении им аттестации в установленном порядке;
б) перечень судов, которые будут использоваться для перевозки опасных грузов;
в) копии правоустанавливающих документов, на основании которых будут использоваться суда (договора бербоут-чартера, договора аренды судна без экипажа, договора субаренды);
г) копии договоров страхования жизни и здоровья членов экипажей судов при исполнении ими служебных обязанностей;
д) копия документа о соответствии Международному кодексу по управлению безопасностью и копия свидетельства об управлении безопасностью для каждого заявленного морского судна и судна смешанного (река - море) плавания;
е) копия судового плана чрезвычайных мер по борьбе с загрязнением нефтью, разработанного в соответствии с требованиями Международной конвенции по предотвращению загрязнения с судов 1973 года (с изменениями, внесенными Протоколом 1978 года к ней), для морских судов и судов смешанного (река - море) плавания.
3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
4. Опись прилагаемых документов.
5. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем).

"__"___________ ____ г.

Руководитель
организации/Индивидуальный
предприниматель/представитель _______________ _____________________________
(подпись)        (расшифровка подписи)
М.П.